Sténose carotidienne de haut grade asymptomatique : quelle stratégie thérapeutique ?
16 juin 2022
La sténose carotidienne est la cause d’environ 11% des accidents vasculaires cérébraux (AVC) à l’échelle mondiale. Les résultats d’anciens essais contrôlés randomisés sont en faveur d’un bénéfice de l'endartériectomie carotidienne en prévention de l’AVC, que la sténose carotidienne soit symptomatique ou non. Néanmoins, le risque d’AVC secondaire à une sténose carotidienne a diminué depuis la fin d
La sténose
carotidienne est la cause d’environ 11% des accidents vasculaires cérébraux (AVC)
à l’échelle mondiale. Les résultats d’anciens essais contrôlés randomisés sont
en faveur d’un bénéfice de l'endartériectomie carotidienne en prévention de l’AVC,
que la sténose carotidienne soit symptomatique ou non. Néanmoins, le risque d’AVC
secondaire à une sténose carotidienne a diminué depuis la fin de ces premiers
essais, en raison d’une amélioration majeure du traitement médical. Aucun
essai randomisé achevé à ce jour n’a comparé la pose d’une endoprothèse
carotidienne à un traitement médical intensif seul (avec contrôle agressif des
facteurs de risque cardio-vasculaires) chez les patients porteurs d’une sténose
carotidienne asymptomatique, c’est-à-dire en prévention primaire. L'étude CREST-2 (Carotid Revascularization and
Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial) actuellement en
cours, débutée en 2014 et approuvée par le National Institute of
Neurological Disease and Stroke, intègre deux essais randomisés parallèles
dont l’objectif est de déterminer si la revascularisation offre un avantage
au-delà du contrôle agressif des facteurs de risque. Elle compare le traitement
médical intensif seul à (1) l'endartériectomie carotidienne associée au
traitement médical et à (2) l’angioplastie-stenting carotidienne associée au
traitement médical. CREST-2 devrait se terminer en 2025, sous réserve
d’un éventuel retard lié à la pandémie.
Keyhani S, et
al. (2022), dans la revue Stroke, rapportent les résultats d’une étude de
cohorte rétrospective de grande ampleur portant sur 219 979 patients ≥ 65
ans au sein de la US Veterans Health Administration, ayant bénéficié d'une
imagerie carotidienne (échographie, angio-TDM ou angio-IRM) entre 2005 et 2009 pour
une sténose carotidienne ≥ 70% asymptomatique. Deux groupes au sein de
cette cohorte ont été constitués : 2 509 patients traités médicalement,
appariés à 551 patients traités par angioplastie stenting dans l’année suivant
l’imagerie réalisée. Tous ont été suivis 5 ans. L’objectif était
ainsi d’estimer, via des courbes de Kaplan-Meier pondérées, le risque d’AVC
qu’il soit fatal ou non, en fonction de la prise en charge thérapeutique
réalisée. Les patients ont été exclus s’ils avaient dans les 6 mois
précédant l’examen d’imagerie un antécédent d’AVC/AIT ou d’intervention sur la
carotide, ou bien s’ils présentaient une contre-indication opératoire. Il a
également été tenu compte des décès non liés aux AVC, en tant que risques
concurrents.
L’âge moyen
était de 73,7 ans dans le groupe angioplastie stenting, 73,9 ans dans le groupe
traitement médical. Dans les deux groupes, la population était largement
masculine (> 98%). Le taux observé d'AVC ou de décès (complications
périopératoires) dans les 30 jours dans le groupe angioplastie stenting était
de 2,2%. Le risque ajusté à 5 ans d'accident vasculaire cérébral (fatal ou
non) était similaire dans les deux groupes : 6,9% chez les patients ayant
bénéficié d’une endoprothèse, 7,1% chez les patients ayant bénéficié d’un
traitement médical (différence de risque : -0,1% [IC 95% :
-2,6 % - 2,7 %]). Dans une analyse intégrant le risque concurrent de décès,
la différence de risque entre les deux groupes est restée non significative.
Dans cet
échantillon certes d’effectifs modestes d'hommes âgés présentant une sténose
carotidienne ≥ 70% mais asymptomatique, les auteurs soulignent «l’absence
d’avantage significatif de l’angioplastie stenting par rapport au traitement
médical seul pour améliorer la survie sans AVC. Les différences entre les deux
prises en charge thérapeutiques après 5 ans de suivi étaient inférieures au
risque initial de complications périopératoires observées dans l’étude (2,2%).»Des études randomisées sont indispensables pour confirmer ces résultats.
Patientons jusqu’aux conclusions de CREST-2…
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Référence scientifique
Keyhani S, et al. Comparative Effectiveness of Carotid Stenting to Medical Therapy Among Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis. Stroke. 2022 Apr;53(4):1157-1166.
