Sténose carotidienne de haut grade asymptomatique : quelle stratégie ?

La sténose carotidienne est la cause d’environ 11% des accidents vasculaires cérébraux (AVC) à l’échelle mondiale. Les résultats d’anciens essais contrôlés randomisés sont en faveur d’un bénéfice de l'endartériectomie carotidienne en prévention de l’AVC, que la sténose carotidienne soit symptomatique ou non. Néanmoins, le risque d’AVC secondaire à une sténose carotidienne a diminué depuis la fin de ces premiers essais, en raison d’une amélioration majeure du traitement médical. Aucun essai randomisé achevé à ce jour n’a comparé la pose d’une endoprothèse carotidienne à un traitement médical intensif seul (avec contrôle agressif des facteurs de risque cardio-vasculaires) chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne asymptomatique, c’est-à-dire en prévention primaire. L'étude CREST-2 (Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial) actuellement en cours, débutée en 2014 et approuvée par le National Institute of Neurological Disease and Stroke, intègre deux essais randomisés parallèles dont l’objectif est de déterminer si la revascularisation offre un avantage au-delà du contrôle agressif des facteurs de risque. Elle compare le traitement médical intensif seul à (1) l'endartériectomie carotidienne associée au traitement médical et à (2) l’angioplastie-stenting carotidienne associée au traitement médical. CREST-2 devrait se terminer en 2025, sous réserve d’un éventuel retard lié à la pandémie.