Endométriose digestive : des symptômes gastro-intestinaux au diagnostic et à la prise en charge

Une maladie complexe au parcours diagnostique souvent long L’endométriose digestive est une forme sévère d’endométriose profonde, dans laquelle du tissu de type endométrial infiltre la paroi intestinale, le plus souvent au niveau du rectum et du côlon rectosigmoïde. Elle concerne environ 8 à 12 % des femmes atteintes d’endométriose et s’associe fréquemment à des lésions touchant d’autres organes pelviens. Les symptômes peuvent être minimes, voire absents, ou au contraire entraîner des troubles pelviens et gastro-intestinaux sévères. Malgré cela, le délai diagnostique dépasse fréquemment 7 à 10 ans. La difficulté clinique tient au fait que l’endométriose digestive peut mimer des pathologies gastro-intestinales fréquentes, en particulier le syndrome de l’intestin irritable (SII) et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Une méta-analyse a montré que les femmes atteintes d’endométriose présentaient près de trois fois plus de risque d’être atteintes d’un SII que les témoins (OR 2,97 ; IC à 95 % 2,17–4,06). Par ailleurs, une cohorte danoise a rapporté une incidence accrue de maladie de Crohn (rapport d’incidence standardisé 1,6 ; IC à 95 % 1,3–2,0) et de rectocolite hémorragique (1,5 ; IC à 95 % 1,3–1,7). Ces associations doivent néanmoins être interprétées avec prudence, car le chevauchement important des symptômes peut conduire à des erreurs de classification diagnostique. Pourquoi l’endométriose digestive provoque-t-elle des symptômes gastro-intestinaux ? La pathogenèse est multifactorielle. La menstruation rétrograde reste l’hypothèse principale, mais la métaplasie cœlomique, la dissémination lymphatique ou hématogène ainsi que le recrutement de cellules souches pourraient également jouer un rôle. Une fois implantées, les lésions évoluent dans un microenvironnement biologique particulier, caractérisé notamment par une augmentation de l’activité œstrogénique locale, une résistance à la progestérone, une inflammation chronique et une fibrose. Les symptômes gastro-intestinaux peuvent résulter de plusieurs mécanismes. Les lésions volumineuses peuvent entraîner une sténose mécanique, tandis que l’infiltration des nerfs entériques et les modifications de la motricité intestinale peuvent provoquer des symptômes même en l’absence de rétrécissement significatif de la lumière digestive. La neuro-inflammation et l’hypersensibilité viscérale pourraient également contribuer à la douleur et aux troubles du transit. Des données émergentes suggèrent par ailleurs un rôle possible de la dysbiose du microbiote intestinal, bien que sa pertinence clinique reste à préciser. Les symptômes peuvent fournir des indices diagnostiques importants La dysménorrhée (douleurs menstruelles), la dyspareunie (douleurs pendant ou après les rapports sexuels) et la dyschésie (douleur ou difficulté à la défécation) sont particulièrement fréquentes. Dans une cohorte de 521 cas confirmés chirurgicalement, la dysménorrhée était présente chez 98,5 % des patientes, la dyspareunie chez 56,4 % et la dyschésie chez 39,9 %. La dyschésie était associée à l’endométriose profonde (Odds Ratio 1,86 ; IC à 95 % 1,30–2,65 ; p < 0,001), et la sévérité des symptômes présentait une association positive modérée avec la taille des lésions (facteur de corrélation = 0,334 ; p < 0,001). La constipation cyclique, les ballonnements, les troubles de l’évacuation des selles et les douleurs abdominales sont également fréquents. Les rectorragies sont rares mais, lorsqu’elles sont cycliques en particulier, elles doivent faire évoquer une atteinte digestive. Il est important de noter que, contrairement au SII, l’amélioration de la douleur après la défécation n’est pas caractéristique. Les formes sévères peuvent occasionnellement entraîner une subocclusion ou une occlusion intestinale, notamment au moment des menstruations ou de l’ovulation. L’imagerie occupe une place centrale dans le diagnostic L’amélioration de la qualité de l’imagerie a considérablement réduit le recours à la cœlioscopie diagnostique chez certaines patientes. L’échographie endovaginale est recommandée en première intention, en particulier en cas de suspicion d’atteinte rectosigmoïdienne. Une méta-analyse a rapporté une sensibilité combinée de 89 % (IC à 95 % 83–92) et une spécificité de 97 % (IC à 95 % 95–98). L’IRM présente des performances diagnostiques comparables et est particulièrement utile pour cartographier les atteintes étendues ou anatomiquement complexes, avec une sensibilité combinée de 86 % (IC à 95 % 79–91) et une spécificité de 96 % (IC à 95 % 94–97). La coloscopie a une place limitée dans le diagnostic, car l’endométriose digestive se développe généralement à partir de la séreuse et de la musculeuse et épargne la muqueuse. Dans une étude prospective, une atteinte muqueuse n’a été observée que chez 2 patientes sur 76 (3 %), correspondant à une sensibilité de la coloscopie de 7 %. Son principal intérêt est donc d’exclure des diagnostics différentiels tels qu’un cancer colorectal ou une MICI en présence de signes d’alerte. Le traitement médical contrôle les symptômes sans éradiquer la maladie Chez les patientes ne présentant ni obstruction ni symptômes sévères ou réfractaires, la suppression hormonale est généralement privilégiée. Les progestatifs tels que le diénogest et l’acétate de noréthistérone peuvent améliorer les symptômes pelviens et digestifs et contribuer à stabiliser, voire à réduire modestement, le volume des lésions. Les agonistes ou antagonistes de la GnRH peuvent être envisagés dans certaines situations, tandis que les inhibiteurs de l’aromatase restent d’utilisation expérimentale. Globalement, environ deux tiers des femmes présentent une amélioration symptomatique, même si près de 12 % des lésions d’endométriose profonde peuvent progresser sous traitement hormonal. La chirurgie nécessite une sélection rigoureuse des patientes La chirurgie est principalement réservée aux situations d’obstruction, aux symptômes sévères ou réfractaires, ou aux atteintes étendues concernant des structures anatomiques adjacentes critiques. Les options vont du shaving conservateur à l’exérèse discoïde et à la résection intestinale segmentaire. Toutes peuvent améliorer les symptômes et la qualité de vie, mais l’augmentation de la radicalité chirurgicale s’accompagne d’une morbidité plus importante. Dans une analyse portant sur 60 études, les taux globaux de complications étaient de 2,2 % après shaving, de 9,7 % après exérèse discoïde et de 9,9 % après résection segmentaire. La résection segmentaire était également associée à un risque plus élevé de constipation (Risque Relatif 2,31 ; IC à 95 % 1,21–4,43) et de selles fréquentes (RR 2,80 ; IC à 95 % 1,17–6,75) par rapport aux approches conservatrices. Fertilité et surveillance à long terme : des questions encore non résolues L’effet de la chirurgie sur la fertilité reste incertain. Une méta-analyse a mis en évidence des taux de grossesse plus faibles après résection colorectale qu’après chirurgie plus conservatrice (OR 0,64 ; IC à 95 % 0,52–0,79), mais les données disponibles étaient principalement observationnelles et hétérogènes. La prise de décision doit donc tenir compte de l’âge, de la réserve ovarienne, des autres facteurs d’infertilité, des caractéristiques de la maladie et du projet reproductif de la patiente. La transformation maligne est rare, concernant environ 0,5 à 1 % des cas d’endométriose, mais elle doit être évoquée en cas d’apparition ou de persistance de nouveaux symptômes, de rectorragies, d’anémie ou d’une masse ne répondant pas au traitement, notamment après la ménopause. Une prise en charge multidisciplinaire centrée sur la patiente La revue conclut qu’il n’existe pas de stratégie thérapeutique optimale unique. Une imagerie de qualité, l’expertise des cliniciens et une prise de décision multidisciplinaire sont essentielles afin d’équilibrer le contrôle des symptômes, les objectifs de fertilité et la morbidité chirurgicale. Les recherches futures devraient privilégier les études prospectives, l’harmonisation des critères de jugement et des approches centrées sur les patientes afin de mieux identifier les profils susceptibles de tirer le plus grand bénéfice d’un traitement médical, d’une chirurgie conservatrice ou d’une résection plus radicale.