Alzheimer : les nouveaux traitements changent-ils vraiment la donne ?

Pendant des décennies, traiter la maladie d’Alzheimer signifiait essentiellement tenter d’en atténuer les symptômes. En quelques années, le paysage a changé. L’arrivée des anticorps anti-amyloïde, capables d’agir sur l’un des mécanismes biologiques de la maladie, ouvre pour la première fois la voie à des traitements visant à en ralentir l’évolution.

Mais derrière le changement de paradigme, que montrent réellement les données ? Une revue publiée en 2025 dans le Journal of the Chinese Medical Association fait le point sur les stratégies thérapeutiques disponibles ou en développement à tous les stades du continuum de la maladie d’Alzheimer.

1. Faire le point sur les données actuelles

L’évolution de la prise en charge de la maladie d’Alzheimer a été retracée à partir des principaux essais cliniques, revues systématiques, recommandations et critères diagnostiques récents. Les différentes stratégies thérapeutiques ont été examinées selon les six stades du continuum de la maladie.

Le panorama s’étend des traitements symptomatiques historiques — inhibiteurs de l’acétylcholinestérase et mémantine — aux immunothérapies anti-amyloïde, tout en intégrant les traitements en développement, la prise en charge des symptômes neuropsychiatriques et les approches non pharmacologiques.

Aucune stratégie de recherche bibliographique systématique, aucun critère formel de sélection des publications ni aucune méta-analyse n’ont été détaillés. Cette étude consistait avant tout à d’un état des lieux clinique et thérapeutique, plutôt qu’une comparaison quantitative de l’efficacité des différentes stratégies.

2. Alzheimer n’est plus seulement envisagée au stade de la démence

Premier changement : la maladie d’Alzheimer est désormais pensée comme un continuum, depuis une phase biologique asymptomatique jusqu’à la démence sévère.

Les progrès des biomarqueurs — PET amyloïde, biomarqueurs du liquide cérébrospinal, biomarqueurs plasmatiques — permettent en effet d’identifier des anomalies associées à la maladie avant même l'apparition d'une démence.

Les auteurs reprennent ainsi une classification en six stades : maladie asymptomatique avec biomarqueurs positifs, déclin cognitif subjectif, trouble cognitif léger (MCI), puis démence légère, modérée et sévère.

Ce changement de classification n’est pas seulement sémantique : le stade de la maladie détermine désormais en partie les possibilités thérapeutiques.

3. Lecanemab et donanemab : qu’est-ce qui change ?

Le lecanemab et le donanemab sont deux anticorps monoclonaux dirigés contre l’amyloïde. Contrairement aux traitements symptomatiques classiques, ils interviennent sur un mécanisme pathologique de la maladie en réduisant la charge amyloïde cérébrale.

Aux États-Unis, ils ont été autorisés par la FDA pour les formes précoces de la maladie : MCI dû à Alzheimer et démence légère, avec confirmation de la pathologie amyloïde par biomarqueurs.

Les essais pivots montrent une réduction de la charge amyloïde et un ralentissement statistiquement significatif du déclin cognitif et fonctionnel.

Mais « ralentir » ne signifie pas « arrêter ».

Aussi, le bénéfice clinique est jugé « modeste » et estimé comme correspondant à un retard d'environ 6 à 12 mois dans le déclin cognitif chez les patients aux stades précoces. Ces traitements ne restaurent donc pas les fonctions cognitives perdues et ne guérissent pas la maladie.

4. Une efficacité qui a un prix : les ARIA

Autre limite importante : ces traitements ne sont ni simples ni anodins.

Les anticorps anti-amyloïde peuvent provoquer des amyloid-related imaging abnormalities (ARIA), notamment des œdèmes cérébraux ou des anomalies hémorragiques visibles à l’IRM. Le risque est notamment plus élevé chez les porteurs de l’allèle APOE ε4.

La prise en charge nécessite donc une sélection rigoureuse des patients, la confirmation de la pathologie amyloïde et une surveillance par IRM.

À cela s’ajoutent des contraintes très concrètes : perfusions intraveineuses répétées, surveillance radiologique, coût et accès aux biomarqueurs. Autrement dit, l’efficacité observée dans les essais ne suffit pas à résoudre la question de leur déploiement en pratique clinique.

5. Et avant les premiers symptômes ?

C’est peut-être là que se joue la prochaine étape.

Si l’accumulation amyloïde précède de plusieurs années les symptômes, pourquoi attendre le déclin cognitif pour intervenir ?

L’idée est séduisante, mais elle n’est pas encore démontrée. L’essai A4, qui évaluait le solanezumab chez des personnes asymptomatiques présentant une accumulation amyloïde, n’a pas montré de bénéfice cognitif significatif.

D’autres essais cherchent désormais à savoir si les nouvelles immunothérapies peuvent faire mieux. AHEAD évalue le lecanemab et TRAILBLAZER-ALZ 3 le donanemab à des stades précliniques de la maladie.

6. Les anciens traitements n’ont pas disparu

L'arrivée des immunothérapies ne rend pas obsolètes les traitements historiques.

Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase — donepezil, rivastigmine et galantamine — restent utilisés dans les formes symptomatiques, tandis que la mémantine conserve une place dans les formes modérées à sévères.

Le changement tient donc moins à un remplacement qu’à une stratification croissante des traitements selon le stade de la maladie : immunothérapie anti-amyloïde chez certains patients aux stades précoces, traitements symptomatiques au cours de la démence, auxquels s’ajoutent la prise en charge des symptômes neuropsychiatriques et les interventions non pharmacologiques.

7. Après l’amyloïde, tau ?

L’amyloïde n’est pas la seule cible explorée.

La protéine tau, dont l'accumulation sous forme pathologique est étroitement associée à la neurodégénérescence, constitue l’une des principales pistes de recherche. Plusieurs molécules sont ou ont été évaluées, notamment des anticorps et des stratégies visant à réduire l’expression ou la propagation de tau.

D’autres pistes, notamment celles ciblant la neuro-inflammation, sont également étudiées.

Alors, une nouvelle ère thérapeutique ?

Probablement, mais pas encore celle de la guérison.

L’arrivée du lecanemab et du donanemab constitue un changement important : pour la première fois, des traitements ciblant directement la pathologie amyloïde ont démontré qu’ils pouvaient ralentir le déclin clinique chez certains patients atteints d’une maladie d’Alzheimer précoce.

Mais leur bénéfice reste modeste, leurs risques nécessitent une surveillance étroite et leur utilisation dépend d’un diagnostic biologique précis et d’infrastructures adaptées.

Le changement le plus profond est peut-être ailleurs : Alzheimer devient progressivement une maladie que l’on cherche à identifier et à traiter de plus en plus tôt, en fonction de son stade biologique et clinique.

La question n’est donc plus seulement « comment traiter la démence ? », mais de plus en plus : à quel moment du continuum intervenir — et avec quelle combinaison de traitements ?  

À propos de l'auteure – Ana Espino 
Docteure en immunologie, spécialisée en virologie
Rédactrice scientifique, Ana est animée par la volonté de relier la recherche à l’impact concret. Spécialiste en immunologie, virologie, oncologie et études cliniques, elle s’attache à rendre la science complexe claire et accessible. Sa mission : accélérer le partage des savoirs et favoriser des décisions éclairées grâce à une communication percutante.