Revues de presse
19/05/2022
Tests d’observance thérapeutique dans la prise en charge de l’hypertension artérielle
Cardiologie et Médecine vasculaire Urologie-néphrologie
L’obtention d’un consentement oral avant réalisation du test est recommandé, idéalement le jour du prélèvement, pour éviter toute influence les jours précédant le test (biais de l’observance «blouse blanche»). Sur la base des médicaments prescrits au Royaume-Uni, dans l'Union Européenne et aux États-Unis, ont été listés les 20 à 24 médicaments les plus fréquemment prescrits (> 95 % des prescriptions à visée anti-hypertensive), pouvant être inclus dans le panel de tests. Il est impératif de discuter des résultats avec le patient. Les tests d’observance peuvent ne constituer que l'étape initiale du processus d’évaluation de l'observance, car des mesures répétées pour un même patient peuvent être nécessaires. Sont par ailleurs abordées dans cette revue les questions liées aux modalités de prélèvement des échantillons, au transport, à la stabilité, aux avantages respectifs du type d’échantillon testé, des tests qualitatifs versus quantitatifs etc.
Source(s) :
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17596 ;

12/05/2022
L’obésité en Europe, un rapport alarmant de l’OMS
Endocrinologie et métabolisme Santé publique et médecine sociale
Source(s) :
World Health Organization, 3 may 2022. Obesity causes cancer and is major determinant of disability and death, warns new WHO report ;
World Health Organization, 3 may 2022. New WHO report: Europe can reverse its obesity “epidemic. ;

05/05/2022
Cardiologie et Médecine vasculaire Endocrinologie et métabolisme Urologie-néphrologie

05/05/2022
Association dose-réponse entre activité physique et trouble dépressif
Médecine générale Psychiatrie
Une récente revue systématique et méta-analyse publiée dans le JAMA Psychiatry avait pour objectif d’évaluer l’association dose-réponse entre l'activité physique et l’incidence du syndrome dépressif chez l’adulte, à partir d’études prospectives, réalisées jusqu’à décembre 2020. Ces études ont permis d’évaluer l'activité physique à 3 niveaux d'exposition ou plus et d’estimer le risque de dépression chez plus de 3000 adultes, avec un suivi minimal de 3 ans. Le critère principal de jugement était le syndrome dépressif, incluant la présence d'un trouble dépressif majeur diagnostiqué et des symptômes dépressifs majeurs établis à l'aide de seuils validés pour un outil de dépistage.
Quinze études incluant 191 130 participants et plus de 2 millions patients-années ont été retenues. Une association curviligne inverse entre l'activité physique et la dépression incidente a été observée, avec des pentes d'association plus marquées (et significatives) pour des volumes d'activité plus faibles. En comparaison aux adultes ne déclarant aucune activité, ceux réalisant la moitié du volume d’activité physique recommandée, soit 4,4 heures équivalent métabolique hebdomadaires [mMET-h/sem]) présentaient un risque de dépression réduit de 18% (IC95 % : 13% - 23%). Les adultes réalisant le volume recommandé (8,8 mMET-heures hebdomadaires, équivalent à 2,5 heures de marche rapide par semaine) présentaient une diminution du risque de 25% (IC95% : 18% - 32%), avec néanmoins une diminution des bénéfices potentiels et une plus grande incertitude observée au-delà de ce niveau d'exposition. Fait intéressant, sur la base d'une estimation des prévalences d'exposition parmi les différentes cohortes étudiées, et en supposant la causalité ; si les adultes moins actifs avaient atteint les recommandations actuelles en matière d'activité physique, 11,5% (IC95% : 7,7% - 15,4%), des cas de dépression (soit un cas sur neuf) auraient pu être évités. Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont évoquées par les auteurs : des réponses neuroendocriniennes et inflammatoires aiguës à l'activité, telles que l'activation du système endocannabinoïde, et des adaptations à plus long terme, notamment des modifications de l'architecture neuronale cérébrale ; des réponses psychosociales et comportementales notamment l'amélioration de la perception de soi et de l'image corporelle, l'augmentation des interactions sociales etc.
Ainsi ces données sont en faveur d’avantages significatifs conférés par l’activité physique sur la santé mentale, y compris à des niveaux inférieurs aux recommandations actuelles. Des doses relativement faibles d'activité physique , soit des objectifs « réalistes » et accessibles, ont été associées à des risques de dépression considérablement réduits. Un élément à prendre en compte en matière de santé publique, et à considérer dans la prise en charge des patients.

28/04/2022
Une flambée des cas d’hépatites aigues sévères en population pédiatrique, une étiologie à préciser
Pédiatrie Santé publique et médecine sociale Infectiologie
Des enquêtes complémentaires sont recommandées dans les pays concernés, en particulier toxicologiques (environnementales, alimentaires etc.), associées à des tests virologiques et plus généralement microbiologiques exhaustifs (sang total, sérum, urines, selles et échantillons respiratoires, biopsies hépatiques le cas échéant), parallèlement aux activités de surveillance renforcée. Dans l’attente des résultats de l’enquête étiologique, les mesures habituelles de contrôle et de prévention (lavage régulier des mains, hygiène respiratoire) doivent être mises en œuvre.
Source(s) :
Multi-Country – Acute, severe hepatitis of unknown origin in children, World Health Organization, 23 April 2022 ;

28/04/2022
Une IRM cérébrale systématique en cas d’HTA maligne ?
Cardiologie et Médecine vasculaire Neurologie Radiodiagnostic et imagerie médicale
Les données d’imagerie par résonance magnétique cérébrale ont été analysées rétrospectivement chez des patients admis pour une hypertension artérielle maligne, entre 2008 et 2018 au CHU de Bordeaux, indépendamment du statut clinique neurologique. Plus spécifiquement a été précisée par un opérateur expérimenté, pour chaque IRM, l’existence de lésions évocatrices de syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible (PRES), d'accident vasculaire cérébral ischémique, d'hématome intra-parenchymateux et/ou de microangiopathie. Les résultats de cette étude monocentrique ont fait l’objet d’une publication récente dans la revue Journal of Hypertension.
Parmi les 92 patients présentant une HTA maligne et ayant bénéficié de la réalisation d’une IRM cérébrale, 58 patients étaient asymptomatiques sur le plan neurologique (hommes 66%, âge moyen 45,6 ± 11,3 ans). L'IRM cérébrale était dite normale chez 26% des patients, mais objectivait au moins une lésion aiguë pour 29% des patients, avec un SVD score (Small Vessel Disease score) ≥ 2 pour 52% des patients. A contrario, chez les patients présentant une symptomatologie neurologique, ces résultats étaient respectivement de 9%, 53% et 70 %. Parmi les patients asymptomatiques sur le plan neurologique, il a été mis en évidence un PRES pour 16% d’entre eux, et un AVC ischémique et/ou hématome cérébral pour 31% d’entre eux.
Au total, ces résultats sont en faveur d’une décorrélation clinico-radiologique concernant l’atteinte d’organe cible au niveau cérébral chez les patients présentant une HTA maligne, étant donné la relative fréquence des diagnostics posés (PRES, hématome récent, AVC ischémique et microangiopathie cérébrale) et leur sévérité, chez des patients pourtant asymptomatiques neurologiquement à l’admission. Ces données questionnent bien évidemment quant à l’indication et la recommandation systématiques de la réalisation d’une IRM cérébrale en cas d’HTA maligne. Le pronostic cérébro-vasculaire et cognitif reste à établir.

21/04/2022
Gynécologie et Obstétrique Santé publique et médecine sociale Infectiologie
- Concernant les données de sécurité et de tolérance, celles-ci sont rassurantes, de même que les données de sécurité en faveur d’une possible administration concomitante des vaccins contre la coqueluche et contre la grippe en cours de grossesse.
- Concernant la période de vaccination, les données disponibles ayant évalué les données d’immunogénicité et d’efficacité ne permettent pas de recommander précisément une période optimale pour cette vaccination pendant la grossesse. Les données issues des études de tolérance sont majoritairement réalisées au cours du troisième trimestre de grossesse et sont rassurantes. La revaccination lors de chaque grossesse, après une première vaccination contre la coqueluche, fournirait une protection à l'enfant, sans augmentation des risques maternels.
- Concernant l'acceptabilité de la vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse par les femmes enceintes et les professionnels de santé, les enquêtes réalisées sont encourageantes.
Source(s) :
HAS Recommandation vaccinale contre la coqueluche chez la femme enceinte ;

14/04/2022
Prévention du mésusage des opioïdes : les premières recommandations de la HAS
Santé publique et médecine sociale
Ces recommandations précisent donc les indications et modalités de prescription, de suivi, de réévaluation, d’arrêt, d’éducation thérapeutique etc. liées à ces traitements pour chaque situation ; du traitement de la douleur chronique cancéreuse ou non, de la douleur aiguë (y compris chez les patients traités par médicament de substitution aux opioïdes), à la douleur chez la femme enceinte. La HAS précise en particulier l’indication en dernier recours de ces thérapeutiques en cas de douleur chronique non cancéreuse, l’absence d’indication pour des douleurs musculosquelettiques, la non recommandation pour le traitement des migraines etc. Ces recommandations concernent également la prévention et les modalités de prise en charge en cas de dépendance ou autre trouble de l’usage et/ou surdosage avec notamment une actualisation concernant l’utilisation de la naloxone en situation d’urgence en ville. Ces recommandations de bonne pratique sont téléchargeables sur le site de la HAS.
Source(s) :
Haute Autorité de Santé - Opioïdes : éviter leur banalisation pour limiter les risques -Communiqué de presse - Mis en ligne le 24 mars 2022 ;
Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l’usage et des surdoses ;

13/04/2022
Efficacité de la vaccination contre le variant Omicron en population pédiatrique
Pédiatrie Santé publique et médecine sociale Infectiologie
- durant la période de prédominance de circulation du variant Delta, du 1er juillet 2021 au 18 décembre 2021, chez les patients âgés de 12 à 18 ans, et ce en fonction du temps écoulé depuis la vaccination ;
- durant la période de forte incidence de circulation du variant Omicron, du 19 décembre 2021 au 17 février 2022, à la fois chez les adolescents de 12 à 18 ans et chez les enfants âgés de 5 à 11 ans. Pour le groupe d'âge compris entre 5 et 11 ans, l'estimation de l'efficacité n'a été possible uniquement durant la seconde période (prédominance Omicron) puisque l’approbation de la vaccination est récente pour ce groupe d'âge.
- Sur la période de circulation prédominante du variant Delta, chez les adolescents de 12 à 18 ans, l'efficacité du vaccin en prévention des hospitalisations liées à la Covid-19 était de 93 % (IC95% : [89 - 95]), jusqu’à 22 semaines suivant la vaccination. Elle restait élevée à 92 % (IC95% : [80 - 97]) entre 23 et 44 semaines post vaccination.
- Sur la période de circulation prédominante du variant Omicron ; toujours chez les adolescents âgés de 12 à 18 ans, l'efficacité du vaccin en prévention des hospitalisations liées à la Covid-19 était estimée à 40 % (IC95% : [9 - 60]), avec des estimations ponctuelles d'efficacité similaires jusqu’à 22 semaines suivant la vaccination (43 %) ou au moins 23 semaines après la vaccination (38 %). L’efficacité atteignait 79 % (IC95% : [51- 91]) en prévention des formes sévères justifiant un support ventilatoire ou hémodynamique. L’efficacité était en revanche estimée à 20 % (IC95% : [-25 - 49]) [UM1] en prévention des formes non sévères de Covid-19. L’intervalle médian depuis la vaccination était de 162 jours.
- Sur la période de circulation prédominante du variant Omicron, chez les enfants âgés de 5 à 11 ans, l'efficacité du vaccin en prévention des hospitalisations liées à la Covid-19 était de 68 % (IC95% : [42 - 82]), avec un intervalle médian depuis la vaccination de 34 jours (autorisation récente du vaccin dans cette population). Quarante-deux (16%) enfants âgés de 5 à 11 ans ont présenté une forme sévère de Covid-19, parmi eux 38 (90 %) n'étaient pas vaccinés.
Source(s) :
Price AM, et al. BNT162b2 Protection against the Omicron Variant in Children and Adolescents. N Engl J Med. 2022 Mar 30. ;

07/04/2022
Bénéfice du traitement de l’HTA chronique légère au cours de la grossesse
Cardiologie et Médecine vasculaire Gynécologie et Obstétrique

L’immunogénicité, l’innocuité et l’efficacité dans la prévention des infections à SARS-CoV-2 d’une 4ème dose BNT162b2 ou mRNA-1273 (Moderna), administrée 4 mois suivant la 3ème dose sont étudiées dans un essai clinique israélien. Les résultats préliminaires font l’objet d’une correspondance dans The New England Journal of Medicine. Il s’agit d’une étude ouverte et non randomisée, visant à tester l'effet d'une 4ème dose d'un vaccin hétérologue (ARNm1273, après 3 doses de BNT162b2), en comparant la réponse immunitaire précédant et suivant cette 4ème dose. Les réponses sont également comparées à un groupe témoin d’individus vaccinés avec 3 uniques doses, ainsi qu’à un bras d'étude similaire ayant bénéficié de l’administration d’une 4ème dose de BNT162b2 (vaccin homologue). Le suivi est prévu 6 mois. Tous les participants sont des professionnels de santé du centre médical de Sheba, inclus dans la cohorte Sheba HCW COVID, ayant un historique sérologique connu en faveur d’une immunité vaccinale. Cent cinquante-quatre professionnels ont reçu une 4ème dose de vaccin Pfizer-BioNTech et, une semaine plus tard, 120 participants ont reçu le vaccin Moderna. Chaque participant a été apparié à deux témoins selon l’âge, parmi les autres participants éligibles.
Ainsi, les résultats préliminaires disponibles au cours de l’étude sont présentés. En termes d’immunogénicité, les deux vaccins à ARNm ont induit la production d'anticorps dirigés contre le domaine de liaison au récepteur du SARS-CoV-2 et augmenté les titres d'anticorps neutralisants, d’un facteur 9 à 10, pour atteindre des titres légèrement supérieurs à ceux obtenus après la 3ème dose, sans différence significative entre les deux vaccins. Parallèlement, les taux d'anticorps dans le groupe contrôle ont poursuivi leur décroissance. Les deux vaccins ont également induit une augmentation de l'activité neutralisante sur le variant omicron et autres souches virales, similaire à la réponse obtenue après la troisième dose. En termes de sécurité, le profil de tolérance de cette 4ème dose était rassurant, en l’absence d'effet indésirable notable, avec néanmoins quelques symptômes systémiques et locaux chez la majorité des receveurs.
En raison de l'incidence particulièrement élevée de l'infection et de la surveillance active réalisée (RT-PCR hebdomadaires ), l'efficacité du vaccin en prévention de l’infection a pu être estimée, sous réserve des biais liés à la taille de l’échantillon étudié. Dans l'ensemble, 25% des participants du groupe contrôle ont été infectés par le variant omicron, versus 18,3 % des participants ayant reçu la dose BNT162b2 et 20,7 % des participants ayant reçu la dose mRNA-1273. L'efficacité du vaccin contre toute infection à SARS-CoV-2 était de 30 % pour le BNT162b2 et de 11 % pour le mRNA-1273. La symptomatologie était négligeable. Néanmoins, la plupart des participants infectés présentaient des charges virales relativement élevées (Ct ≤25), suggérant leur vraisemblable contagiosité. L'efficacité a été estimée plus élevée en prévention des formes symptomatiques (43 % pour BNT162b2 vs 31 % pour mRNA-1273).
Ces résultats préliminaires sont donc, d’après les auteurs, en faveur de l’immunogénicité et de la sécurité d'une 4ème dose vaccinale à ARNm. L’immunité à médiation humorale ou le taux d'anticorps neutralisants spécifiques du variant omicron conférés par la 4ème dose, en comparaison au pic de réponse à une 3ème dose n’étaient pas substantiellement différents. Par analogie avec les données antérieures objectivant la supériorité d'une 3ème dose par rapport à une 2ème dose, ces résultats suggèrent également que l'immunogénicité maximale des vaccins à ARNm est atteinte après trois doses et que ces niveaux d'anticorps peuvent être restaurés par une quatrième dose. L’efficacité est estimée plus élevée en prévention de la maladie symptomatique, qu’en prévention de l’infection. En outre, il a été observé des charges virales relativement élevées suggérant une probable contagiosité des participants infectés, malgré la 4ème dose. Toutes ces données sont à considérer en prenant en compte les limites de l’étude (absence de randomisation, faibles effectifs, moindre observance de la réalisation des tests RT-PCR dans le groupe contrôle etc.). Il est indispensable de préciser par ailleurs que la population étudiée était spécifique, en aucun cas extrapolable à une population plus âgée et vulnérable, qui n’a pas été évaluée.

01/04/2022
Personnes migrantes en provenance d’Ukraine : enjeux de santé publique, avis du HCSP
Santé publique et médecine sociale
- Le risque de traumatisme psychologique et ses conséquences en termes de santé mentale, justifiant l’activation de cellules d’urgence médico-psychologique, la mobilisation des équipes mobiles psychiatrie-précarité et des centres médico-psychologiques ;
- La situation épidémiologique en Ukraine de la pandémie à SARS-CoV-2 : 4ème vague de transmission, faible couverture vaccinale liée à deux doses (35,6 %) et rappels quasi inexistants (1,7%), au 16 février 2022 ; fragilité individuelle liée aux conditions médicales de base, à la promiscuité en rapport avec le flux migratoire etc. ;
- La faible couverture vaccinale, en particulier pour la diphtérie dans certaines régions, la poliomyélite (associée au foyer actuel de poliovirus circulant) et la rougeole, devant être considérées prioritaires en terme de prévention et surveillance ;
- La prévalence de certaines maladies contagieuses, en particulier la tuberculose, problème majeur de santé publique en Ukraine (incidence de 65 cas pour 100 000 en 2021), avec des situations de multirésistance ; ou maladies infectieuses chroniques (VIH, zone d’endémie intermédiaire pour l’hépatite B et C) ;la circulation grippale, de transmission favorisée par la promiscuité
- L’exacerbation des fragilités notamment chez les femmes enceintes et les enfants ; nombreuses femmes et enfants sont attendus.

24/03/2022
Gastro-entérologie et Hépatologie Oncologie
La proportion de CHC post NASH était de 15,1%, en augmentation. Les patients étaient plus âgés (p<0,0001), avaient un IMC plus élevé et comme attendu présentaient significativement plus de complications d’ordre métabolique (diabète, HTA, dyslipidémie) ou cardiovasculaire au diagnostic, en cas de CHC post NASH. Surtout, ils étaient volontiers non cirrhotiques en cas de CHC post NASH (38,5 %, [27,9–50,2] versus 14,6 %, [8,7–23,4] en cas de CHC secondaire à une autre cause ; p<0,0001). Histologiquement, le volume tumoral était plus important, les lésions uninodulaires. En revanche, il n’y avait pas de différence en termes de stades BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), de stade TNM, de concentration sérique d'alpha-fœtoprotéine et d'ECOG Performance Status Scale, en comparaison aux patients présentant un CHC favorisé par une autre cause. Une proportion plus faible de patients atteints d'un CHC post NASH avait fait l'objet d'une surveillance (32,8 %, [12,0–63,7] versus 55,7%, [24,0-83,3] ; p<0,0001). La prise en charge thérapeutique oncologique était similaire, de même que les données de survie globale dans les deux groupes. La survie sans récidive était néanmoins plus élevée en cas de CHC post NASH (p=0,044).

24/03/2022
Neurologie Infectiologie
Une étude longitudinale de neuro-imagerie a fait l’objet d’une publication avancée dans la revue Nature, et avait pour objectif de comparer les données d'IRM cérébrales de 785 patients britanniques, âgés de 51 à 81 ans, et ayant bénéficié chacun de la réalisation de deux IRM en moyenne à 3 ans d’intervalle. Parmi ces patients, 401 étaient testés positifs au SARS-CoV-2 entre les deux examens, et avaient bénéficié d’une deuxième IRM en moyenne 141 jours suivant le diagnostic de Covid-19. Ces patients étaient appariés à 384 patients dits contrôles, sans antécédent d’infection à SARS-CoV-2.
Ainsi, les données évolutives pré et post-infectieuses et comparatives entre les deux groupes étaient en faveur des conclusions suivantes, chez les patients infectés par le SARS-CoV-2 :
- une réduction plus marquée de l'épaisseur corticale orbitofrontale et du gyrus parahippocampique,
- des lésions tissulaires plus importantes dans les régions fonctionnelles du cortex olfactif primaire,
- une atrophie cérébrale globale majorée.
Par ailleurs, cliniquement, les patients infectés par le SARS-CoV-2 ont présenté un déclin cognitif plus marqué dans l’intervalle entre les deux examens d’imagerie. Enfin, ces données d'imagerie et les effets cognitifs mis en évidence étaient toujours observés après exclusion des 15 patients hospitalisés.
Ces données d'imagerie cérébrale concernant principalement les régions limbiques pourraient être la traduction in vivo d'une atteinte dégénérative diffuse de la maladie via les voies olfactives, d’événements d’origine neuro-inflammatoire ou de la perte d'influx sensoriel liée à l'anosmie. La réversibilité de ces atteintes neurologique ou leur persistance à long terme restent indéterminées, et justifient bien entendu des travaux complémentaires.
Source(s) :
Douaud G, et al. SARS-CoV-2 is associated with changes in brain structure in UK Biobank. Nature. 2022 Mar 7. ;

10/03/2022
Maladie des emboles de cholestérol post-coronarographie : incidence, facteurs de risque et pronostic
Médecine générale
Les facteurs de risque étaient l'âge ≥ 70 ans (68 % vs 54 %, p = 0,012), la présence d’un anévrisme de l’aorte abdominale (23 % vs 7,2 %, p <0,001) et une voie d’abord fémorale per cathétérisme (71 % vs 45 %, p <0,001). En revanche, l'utilisation d'un cathéter avec gaine interne (63 % vs 77 %, p <0,001) semblait diminuer l’incidence des emboles de cholestérol, de même qu’une voie d’abord autre que fémorale. La notion de traitement anticoagulant n’était cependant pas évaluée.
