Des recommandations pour la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente.

Pharmacologie et Toxicologie Pneumologie Infectiologie

L’infection tuberculeuse latente se définit comme une infection par Mycobacterium tuberculosis, mais sans symptômes, ni pouvoir de transmission de l’agent infectieux. Sans traitement, entre 5 et 10 % des personnes immunocompétentes atteintes d’infection tuberculeuse latente développeront une tuberculose active au cours de leur vie.

Aux USA, le dépistage de l’infection tuberculeuse latente est recommandé chez les adultes à risque, c’est-à-dire les personnes :

- Provenant de régions où la tuberculose est endémique ;
- Immunodéprimées ;
- Qui débutent un traitement immunosuppresseur ;
- Qui prennent un traitement immunosuppresseur après une transplantation.

Ce dépistage doit comprendre l’analyse des antécédents médicaux, un examen clinique, et une radiographie pulmonaire pour exclure une tuberculose active. Les autorités de santé américaines ont formulé des recommandations pour la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente.

Le schéma de traitement de première intention est la rifampicine, administrée quotidiennement, sur une durée de quatre mois. L’observance de ce schéma de traitement est supérieure à celle obtenue avec un schéma basé sur l’isoniazide, dont la durée s’étend sur neuf mois. Les effets indésirables sont plus faibles, notamment les événements hépatotoxiques. En revanche, les traitements à base de rifampicine peuvent interagir avec de nombreux traitements (warfarine, antifongiques azolés, contraceptifs hormonaux, antirétroviraux, …).

Un autre schéma de traitement recommandé est l’administration hebdomadaire de rifapentine et d’isoniazide sur une durée de trois mois. A nouveau, ce schéma induit une meilleure observance que neuf mois d’isoniazide et une moindre hépatotoxicité. En revanche, les autres effets indésirables, bien que moins graves, sont plus fréquents et peuvent conduire à un arrêt prématuré du traitement.

Parallèlement à ces deux schémas de première intention, d’autres schémas peuvent être prescrits, notamment l’isoniazide sur une durée de 6 ou de 9 mois, en cas d’interactions médicamenteuses avec la rifampicine ou d’effets indésirables avec les traitements de première intention. Le choix d’une stratégie thérapeutique de l’infection tuberculeuse latente dépend de chaque patient et doit être adapté à chaque situation clinique. En cas de pathologie hépatique préexistante, le choix se porte sur les rifamycines, moins hépatotoxiques que l’isoniazide. Chez les femmes enceintes, le traitement de l’infection tuberculeuse latente peut être différé jusqu’à deux à trois mois après l’accouchement, car le risque de progression de la tuberculose est faible au cours de la grossesse.

Quel que soit le schéma thérapeutique, une surveillance du patient doit être mise en place, avec une évaluation mensuelle de l’observance, des effets indésirables et de l’évolution de l’infection (apparition de symptômes de la tuberculose). La fonction hépatique doit être évaluée à l’initiation du traitement, puis régulièrement au cours du traitement. Les patients doivent être informés des principaux effets indésirables qui nécessitent un avis médical : une éruption cutanée, une hypersensibilité, des troubles gastro-intestinaux.

Le traitement de l’infection tuberculeuse latente privilégie les traitements plus courts à base de rifamycines. L’isoniazide reste néanmoins une alternative efficace en cas d’impossibilité de recourir à la rifampicine.

Source(s) :
Steven Kim and al. : Management of Latent Tuberculosis Infection. JAMA Insights. January 19, 2023. ;

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