Carcinome hépatocellulaire en Europe : un paysage épidémiologique en pleine évolution

Le carcinome hépatocellulaire (CHC), qui représente environ 75 à 85 % des cancers primitifs du foie, constitue un enjeu de santé croissant en Europe. Si les progrès de la vaccination, des traitements antiviraux et des programmes d’élimination des hépatites permettent de réduire certaines formes liées aux infections virales, ces avancées sont contrebalancées par l’augmentation des maladies hépatiques métaboliques, une consommation élevée d’alcool et le vieillissement de la population. Les auteurs estiment que plus de la moitié des cas de CHC pourraient être évités grâce à un meilleur contrôle des facteurs de risque modifiables.

Cette évolution étiologique est importante sur le plan clinique. Historiquement, le CHC était étroitement associé à la cirrhose liée au virus de l’hépatite B (VHB), au virus de l’hépatite C (VHC) ou à une maladie hépatique liée à l’alcool. Cependant, la stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD) contribue de plus en plus à la survenue du CHC, y compris chez des patients sans cirrhose. Cette évolution complique la surveillance, car nombre de ces patients ne relèvent pas des parcours de dépistage conventionnels.

En Europe, environ 62 000 nouveaux cas de cancer du foie et 54 000 décès ont été enregistrés en 2022. Entre 1990 et 2021, l’incidence et la mortalité liées au cancer du foie ont augmenté, avec une variation annuelle moyenne de 1,05 %, contre 0,12 % à l’échelle mondiale. En France métropolitaine, les taux d’incidence et de mortalité du cancer du foie standardisés sur l’âge étaient respectivement de 7,8 et 5,9 pour 100 000 habitants en 2024.

Selon des estimations modélisées, l’infection chronique par le VHC représentait environ 41 % des cas européens de CHC en 2019, bien que cette proportion devrait diminuer avec l’utilisation croissante des antiviraux d’action directe. La maladie hépatique liée à l’alcool reste particulièrement importante en Europe et représenterait, selon certaines estimations, environ 35 à 50 % des cas de CHC.

L’augmentation des formes liées aux troubles métaboliques est particulièrement marquée. Dans un registre multicentrique espagnol, la proportion de CHC attribués à une maladie hépatique liée au syndrome métabolique est passée de 4,9 % en 2008–2009 à 24 % en 2022–2023, tandis que le nombre de cas est passé de 21 à 118. En Suède, la MASLD est devenue la principale cause sous-jacente de CHC.

Point important, jusqu’à 40 % des CHC associés à la MASLD pourraient survenir en l’absence de cirrhose. Cela représente un défi majeur en matière de surveillance, car le dépistage systématique du CHC est généralement destiné aux patients cirrhotiques. La surveillance de la MASLD sans cirrhose n’est pas recommandée en routine, le risque annuel absolu étant souvent trop faible pour démontrer un rapport coût-efficacité favorable.

Les patients atteints de CHC sont aujourd’hui plus âgés et présentent plus fréquemment une obésité, un diabète, des maladies cardiovasculaires et d’autres comorbidités. Ces facteurs peuvent influencer le risque chirurgical, l’éligibilité à une transplantation hépatique et le choix du traitement systémique.

Chez les patients atteints d’une maladie à un stade précoce, un CHC associé à la MASLD peut survenir sur un foie dont la fonction est relativement préservée, ce qui peut favoriser l’éligibilité à une résection. Cependant, les risques métaboliques et cardiovasculaires doivent être soigneusement évalués avant une chirurgie ou une transplantation. Une préhabilitation multidisciplinaire, portant notamment sur le contrôle glycémique, le statut cardiovasculaire, la nutrition et la sarcopénie, pourrait contribuer à réduire le risque périopératoire.

À un stade avancé, les comorbidités cardiovasculaires peuvent influencer l’utilisation des traitements ciblant le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF), qui peuvent accroître les risques d’hypertension, de thromboembolie, de complications cardiaques et de saignement. Les approches fondées sur les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire peuvent donc être préférables chez certains patients. Les données cliniques actuelles ne permettent toutefois pas de sélectionner une immunothérapie uniquement sur la base de l’étiologie de la maladie hépatique sous-jacente.

La prise en charge de la maladie hépatique sous-jacente reste importante même après l’apparition d’un CHC. Dans une étude menée sur cinq ans chez des patients atteints d’une infection chronique par le VHB et traités par ténofovir, une régression de la fibrose a été observée chez 176 patients sur 348 (51 %), tandis qu’une disparition de la cirrhose a été constatée chez 71 patients sur 96 (74 %) qui présentaient une cirrhose à l’inclusion.

Plus généralement, le traitement ou le contrôle efficace de la cause sous-jacente de la cirrhose peut améliorer l’hypertension portale, réduire le risque de décompensation et permettre à certains patients d’obtenir une résolution de la décompensation avec une amélioration durable de la fonction hépatique. Une méta-analyse récente citée par les auteurs a retrouvé une amélioration chez environ un tiers des patients présentant une cirrhose décompensée après traitement ou contrôle de la cause étiologique. L’amélioration de la fonction hépatique peut élargir l’éligibilité à des traitements locorégionaux, systémiques ou potentiellement curatifs du CHC.

Les auteurs estiment que l’Europe doit mettre en place une stratégie de prévention plus coordonnée ciblant les hépatites virales, la consommation nocive d’alcool, l’obésité, le diabète, une alimentation défavorable à la santé et le tabagisme. Parmi les priorités figurent la vaccination contre le VHB, l’amélioration du dépistage et du traitement des infections par le VHB et le VHC, le dépistage systématique de l’hépatite D chez les personnes atteintes d’une infection par le VHB, le renforcement des politiques de réduction des dommages liés à l’alcool, l’amélioration de l’environnement alimentaire et une meilleure intégration de la santé hépatique dans les soins primaires.

Le poids du CHC en Europe est de plus en plus lié à des facteurs de risque métaboliques et comportementaux potentiellement évitables. Réduire la charge future de la maladie nécessitera non seulement de meilleurs traitements anticancéreux, mais aussi une identification et une prise en charge plus précoces des maladies hépatiques chroniques, une surveillance adaptée au niveau de risque et des politiques de prévention durables à l’échelle de la population.