Prostatectomie ou radiothérapie SBRT : quel traitement préservera mieux la qualité de vie ?
Urologie-néphrologie Oncologie
Chez les hommes atteints de cancer de la prostate
localisé à risque faible ou intermédiaire, deux traitements curatifs sont
aujourd’hui standards : la prostatectomie radicale et la
radiothérapie stéréotaxique (SBRT). Tandis que la chirurgie est souvent
perçue comme plus radicale, la radiothérapie est réputée moins invasive, mais
ses effets secondaires, notamment intestinaux, soulèvent des interrogations.
L’étude PACE-A est le premier essai randomisé de
phase 3 comparant directement la qualité de vie rapportée par les
patients (PROs) après ces deux approches. Son objectif : évaluer, deux ans
après traitement, les impacts spécifiques sur la continence urinaire, la
fonction intestinale et la fonction sexuelle, afin d’éclairer les
décisions thérapeutiques.
Résultats croisés : moins d’incontinence et de troubles
sexuels après SBRT, au prix d’une gêne intestinale accrue
Méthodologie et profil des participants
Entre 2012 et 2022, 123 hommes atteints de cancer
localisé à bas ou moyen risque (94 %
à risque intermédiaire
selon NCCN) ont été randomisés (1:1) pour recevoir soit une prostatectomie radicale
laparoscopique (n=60), soit une SBRT en 5 fractions (n=63). Aucun
patient n’a reçu d’hormonothérapie. Les résultats à 24 mois s’appuient sur des questionnaires
validés (EPIC-26, IIEF-5, IPSS, Vaizey), complétés par les patients à différents intervalles .
Fonction urinaire : la radiothérapie protège mieux la
continence
Deux ans après traitement, 50 % des patients opérés déclaraient
utiliser au moins une protection urinaire par jour, contre seulement
6,5 % après SBRT (p < 0,001). L’écart estimé était de
43 points de pourcentage, en défaveur de la
prostatectomie. Le score de continence (EPIC-26) reflétait
cette tendance, avec une médiane de 77,3 après chirurgie contre 100 après SBRT (p
= 0,003).
Fonction intestinale : un point faible de la SBRT
La gêne intestinale, mesurée par le domaine « bowel » de l’EPIC-26, était statistiquement plus marquée après SBRT (médiane : 87,5) qu’après chirurgie (médiane : 100) avec une différence moyenne de 8,9 points (p < 0,001).
Près de 45 % des patients SBRT ont vu leur score chuter
au-delà du seuil cliniquement significatif, contre
seulement 14 % après chirurgie .
Fonction sexuelle : la chirurgie reste plus délétère
À deux ans, les scores sexuels (EPIC-26) étaient nettement
inférieurs chez les patients opérés : médiane de 18 contre 62,5 après SBRT
(p < 0,001). Les troubles érectiles étaient aussi plus fréquents et sévères : 63 %
des patients opérés présentaient une dysfonction érectile
de grade ≥2 contre 18 %
après radiothérapie (p
< 0,001).
Toxicités rapportées par les cliniciens : faibles dans
les deux groupes
Les toxicités génito-urinaires et gastro-intestinales de
grade ≥2 étaient rares et comparables entre groupes, mais moins
sensibles que les données rapportées par les patients. Ce décalage souligne
l’importance d’inclure systématiquement les PROs dans l’évaluation des
traitements.
La qualité de vie au cœur du choix thérapeutique
L’étude PACE-A fournit une preuve de niveau 1 en
faveur d’une meilleure préservation de la continence et de la fonction
sexuelle avec la SBRT, au prix d’une légère dégradation de la
fonction intestinale. La chirurgie radicale, bien qu’efficace
oncologiquement, entraîne plus souvent une incontinence urinaire persistante
et une dysfonction érectile marquée.
Ces résultats doivent guider les cliniciens vers une
approche plus individualisée, tenant compte des préférences du patient
et de son profil de risque fonctionnel. La SBRT, bien tolérée et
efficace, pourrait ainsi être privilégiée chez les hommes actifs ou
préoccupés par la préservation de la qualité de vie sexuelle et urinaire. À
l’inverse, les patients avec antécédents digestifs ou forte sensibilité
intestinale pourraient bénéficier d’une approche chirurgicale.
Des études à plus long terme et avec un plus grand
effectif permettront de confirmer ces tendances et de préciser les profils
candidats idéaux pour chaque modalité.
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