4ème dose en population générale ?

Des données objectivent une lente diminution de la réponse immunitaire contre la Covid-19, dans les 4 mois suivant la 3ème dose vaccinale à ARNm BNT162b2 (Pfizer-BioNTech). Néanmoins, l’intérêt d’une 4ème dose vaccinale contre la Covid-19 en population générale, dans le contexte épidémiologique actuel de prédominance du variant omicron, suscite des interrogations.

L’immunogénicité, l’innocuité et l’efficacité dans la prévention des infections à SARS-CoV-2 d’une 4ème dose BNT162b2 ou mRNA-1273 (Moderna), administrée 4 mois suivant la 3ème dose sont étudiées dans un essai clinique israélien. Les résultats préliminaires font l’objet d’une correspondance dans The New England Journal of Medicine. Il s’agit d’une étude ouverte et non randomisée, visant à tester l'effet d'une 4ème dose d'un vaccin hétérologue (ARNm1273, après 3 doses de BNT162b2), en comparant la réponse immunitaire précédant et suivant cette 4ème dose. Les réponses sont également comparées à un groupe témoin d’individus vaccinés avec 3 uniques doses, ainsi qu’à un bras d'étude similaire ayant bénéficié de l’administration d’une 4ème dose de BNT162b2 (vaccin homologue). Le suivi est prévu 6 mois. Tous les participants sont des professionnels de santé du centre médical de Sheba, inclus dans la cohorte Sheba HCW COVID, ayant un historique sérologique connu en faveur d’une immunité vaccinale. Cent cinquante-quatre professionnels ont reçu une 4ème dose de vaccin Pfizer-BioNTech et, une semaine plus tard, 120 participants ont reçu le vaccin Moderna. Chaque participant a été apparié à deux témoins selon l’âge, parmi les autres participants éligibles.

Ainsi, les résultats préliminaires disponibles au cours de l’étude sont présentés. En termes d’immunogénicité, les deux vaccins à ARNm ont induit la production d'anticorps dirigés contre le domaine de liaison au récepteur du SARS-CoV-2 et augmenté les titres d'anticorps neutralisants, d’un facteur 9 à 10, pour atteindre des titres légèrement supérieurs à ceux obtenus après la 3ème dose, sans différence significative entre les deux vaccins. Parallèlement, les taux d'anticorps dans le groupe contrôle ont poursuivi leur décroissance. Les deux vaccins ont également induit une augmentation de l'activité neutralisante sur le variant omicron et autres souches virales, similaire à la réponse obtenue après la troisième dose. En termes de sécurité, le profil de tolérance de cette 4ème dose était rassurant, en l’absence d'effet indésirable notable, avec néanmoins quelques symptômes systémiques et locaux chez la majorité des receveurs.

En raison de l'incidence particulièrement élevée de l'infection et de la surveillance active réalisée (RT-PCR hebdomadaires ), l'efficacité du vaccin en prévention de l’infection a pu être estimée, sous réserve des biais liés à la taille de l’échantillon étudié. Dans l'ensemble, 25% des participants du groupe contrôle ont été infectés par le variant omicron, versus 18,3 % des participants ayant reçu la dose BNT162b2 et 20,7 % des participants ayant reçu la dose mRNA-1273. L'efficacité du vaccin contre toute infection à SARS-CoV-2 était de 30 % pour le BNT162b2 et de 11 % pour le mRNA-1273. La symptomatologie était négligeable. Néanmoins, la plupart des participants infectés présentaient des charges virales relativement élevées (Ct ≤25), suggérant leur vraisemblable contagiosité. L'efficacité a été estimée plus élevée en prévention des formes symptomatiques (43 % pour BNT162b2 vs 31 % pour mRNA-1273).

Ces résultats préliminaires sont donc, d’après les auteurs, en faveur de l’immunogénicité et de la sécurité d'une 4ème dose vaccinale à ARNm. L’immunité à médiation humorale ou le taux d'anticorps neutralisants spécifiques du variant omicron conférés par la 4ème dose, en comparaison au pic de réponse à une 3ème dose n’étaient pas substantiellement différents. Par analogie avec les données antérieures objectivant la supériorité d'une 3ème dose par rapport à une 2ème dose, ces résultats suggèrent également que l'immunogénicité maximale des vaccins à ARNm est atteinte après trois doses et que ces niveaux d'anticorps peuvent être restaurés par une quatrième dose. L’efficacité est estimée plus élevée en prévention de la maladie symptomatique, qu’en prévention de l’infection. En outre, il a été observé des charges virales relativement élevées suggérant une probable contagiosité des participants infectés, malgré la 4ème dose. Toutes ces données sont à considérer en prenant en compte les limites de l’étude (absence de randomisation, faibles effectifs, moindre observance de la réalisation des tests RT-PCR dans le groupe contrôle etc.). Il est indispensable de préciser par ailleurs que la population étudiée était spécifique, en aucun cas extrapolable à une population plus âgée et vulnérable, qui n’a pas été évaluée.