Chirurgie ouverte versus endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte abdominale : résultats à long terme
21 juillet 2022
Les modalités de prise en charge chirurgicale de l'anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) ont évolué depuis 1991, date à laquelle la technique de l’abord endovasculaire a été initiée. Cette dernière représente environ 75% des réparations de l’AAA non rompu. Elle est associée à une réduction significative de la morbi-mortalité périopératoire en comparaison à la chirurgie ouverte. Cependant, les résu
Les
modalités de prise en charge chirurgicale de l'anévrisme de l’aorte abdominale
(AAA) ont évolué depuis 1991, date à laquelle la technique de l’abord
endovasculaire a été initiée. Cette dernière représente environ 75% des
réparations de l’AAA non rompu. Elle est associée à une réduction
significative de la morbi-mortalité périopératoire en comparaison à la
chirurgie ouverte. Cependant, les résultats à long terme associés à
l’approche endovasculaire sont plus controversés en raison notamment de la
rupture tardive anévrismale.
L’objectif
d’une étude de cohorte de grande ampleur, multicentrique, publiée dans le JAMA
était ainsi de comparer les résultats à long terme d’une chirurgie
d’AAA non rompu, selon la voie d'abord : chirurgie ouverte ou endovasculaire,
dans une large base de données appariée à Medicare. Les patients ayant
bénéficié pour la première fois d’une réparation élective endovasculaire ou
ouverte d'un AAA non rompu entre 2003 et 2018 et suivis 6 ans ont été inclus et
appariés sur score de propension. Les données ont été analysées en fonction des
périodes d’intervention : 2003 à 2008, 2009 à 2013 et 2014 à 2018. Les
patients présentant une rupture d’AAA, des procédures concomitantes ou des
antécédents de chirurgie d’AAA ont été exclus. Le critère principal
d’évaluation était à 6 ans la mortalité toutes causes confondues, l’incidence
de la rupture et la nécessité d’une réintervention. Les critères
secondaires étaient constitués de la mortalité à 30 jours et des complications
périopératoires.
Parmi
les 32760 patients inclus (âge médian 75 ans [70-80], 78,5% d’hommes), 28281
(86,3%) patients ont bénéficié d’une chirurgie endovasculaire et 4479 (13,7%)
patients d’une chirurgie ouverte. Après appariement sur score de propension, il
y avait alors 2852 patients dans chaque groupe, sans déséquilibre
résiduel. Les patients opérés par voie ouverte ont présenté à 6 ans une
réduction significative de 17% du risque de mortalité, en comparaison aux
patients opérés par voie endovasculaire (35,6% versus 41,2% respectivement,
p=0,002), une réduction significative de 24% du risque de rupture
anévrysmale (5,8% versus 8,3% respectivement, p<0,001) et une réduction
significative de 33% du risque de réintervention (11,6% versus 16,0%,
p<0,001). En revanche, la mortalité à 30 jours était
significativement plus élevée chez ces patients ayant bénéficié d’une chirurgie
ouverte versus endovasculaire (3,8% versus 1,2%, OR : 3,56, p <
0,001). Et comme attendu, il a été observé plus de complications
périopératoires lors de la chirurgie ouverte.
Ces
résultats suggèrent que la chirurgie endovasculaire de l’AAA présente des
avantages péri-opératoires, mais que les résultats à long terme restent une
préoccupation importante, justifiant l'importance d'une sélection rigoureuse
des patients pour le choix de la technique chirurgicale et des recommandations
de suivi à long terme.
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Réservé aux professionnels de santé, inscription gratuite.
Référence scientifique
Yei K et al. Long-term Outcomes Associated With Open vs Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair in a Medicare-Matched Database. JAMA Netw Open . 2022;5(5):e2212081
