Des thromboses inhabituelles chez de jeunes patients présentant une forme non sévère de Covid-19, sans facteur de risque
3 mars 2022
Il a été très précocement mis en évidence l’imputabilité de la Covid-19 dans la survenue d'événements thrombotiques essentiellement veineux, mais aussi artériels et microvasculaires, et ce malgré l'utilisation d'une anticoagulation prophylactique. D’après de nombreuses études, les mécanismes physiopathologiques incluraient l'inflammation active et la libération de cytokines, la dysfonction endothé
Il a été très
précocement mis en évidence l’imputabilité de la Covid-19 dans la survenue
d'événements thrombotiques essentiellement veineux, mais aussi artériels et
microvasculaires, et ce malgré l'utilisation d'une anticoagulation
prophylactique. D’après de nombreuses études, les mécanismes
physiopathologiques incluraient l'inflammation active et la libération de
cytokines, la dysfonction endothéliale, l'hypercoagulabilité par
immobilisation, les lésions microvasculaires et les traitements de soins
intensifs. Ces études portaient néanmoins sur des patients présentant une forme
sévère de Covid-19, admis en unités de soins intensifs. D’autres études ont par
ailleurs récemment rapporté la survenue de thromboses chez des patients non
sévères, la majorité d’entre eux étant âgés ou présentaient des facteurs de
risque thrombotiques bien démontrés.
Qu’en
est-il chez de jeunes patients atteints de Covid-19 non grave et sans facteur de risque
thrombotique ?
Une étude
observationnelle prospective longitudinale menée sur une période de 18 mois (avril 2020-octobre 2021), a
inclus des jeunes adultes âgés de 18 à 40 ans, positifs au SARS-CoV-2 dans
une forme non sévère, suivis 6 mois, et présentant un évènement thrombotique
inhabituel associé à l’infection virale. Sur 1564 patients, 54 jeunes
patients non critiques ont présenté une thrombose inhabituelle liée à la
Covid-19 au cours de la période d'étude. Parmi ces 54 patients, 29 patients
sans comorbidité et sans facteur de risque thrombotique ont été inclus, appariés
à 116 patients témoins indemnes de complication thrombotique. Les patients
inclus étaient ou non symptomatiques, non oxygénodépendants, et non
hospitalisés lors de la prise en charge initiale. Aucun n’avait reçu de
thromboprophylaxie. Tous les patients avaient bénéficié d’une recherche de
thrombophilie héréditaire (incluant déficit en protéine C, protéine S,
Antithrombine III, mutation du facteur V Leiden, et de la prothrombine). La
recherche de mutation JAK-2 a été réalisée pour écarter une néoplasie
myéloproliférative. Tous ont fait l'objet d'un dépistage des facteurs de
risque de thrombophilie acquise via le dosage d'anticorps anti-phospholipides
et autres auto-anticorps, et la recherche d’un clone de l’hémoglobinurie
paroxystique nocturne en cytométrie en flux. Les paramètres inflammatoires ont
été recueillis.
Les 29
patients étaient d’âge moyen 28,9 ans, de prédominance masculine (59%) et avec un
BMI > 24·9 kg/m2.pour 10% d’entre eux. Une thrombophilie
génétique était diagnostiquée chez 16 patients (55,2%), avec une haute
prévalence de thromboses d’origine veineuse (76,9%) : thromboses des
veines splanchniques, de la veine cave inférieure et supérieure, et thromboses
cérébrales ; de thromboses multiples et récidivantes. A noter que les
évènements thrombotiques artériels (53,8%) étaient prévalents chez les 13
patients restants, sans thrombophilie génétique. Sur les artères saines/non
athéroscléreuses, ont également été mis en évidence des événements
thrombotiques artériels graves inhabituels tels que des accidents vasculaires
cérébraux, des syndromes coronariens constitués et une ischémie de membre. Quatre
patients ont présenté une microangiopathie thrombotique.
La
fréquence de chaque thrombophilie héréditaire (12 patients) et de cause
génétique acquise de thrombophilie (quatre patients porteurs de la mutation
JAK2) était plus élevée qu’attendue. Ces patients JAK2-positifs ont été
classés comme porteurs d’une néoplasie myéloproliférative occulte car ils ne
disposaient pas de critère diagnostique de syndrome myéloprolifératif au
moment du diagnostic.
Une
relation significative a été mise en évidence entre les taux d'événements
thrombotiques et le dosage des D-dimères, des marqueurs inflammatoires, la
concentration de VWF, l'activité élevée du FVIII au-dessus des
seuils, le phénotype
plaquettaire prothrombotique. De plus, malgré un traitement
anticoagulant standard, une tendance à l’extension de la thrombose et retard de
guérison était notée chez les patients sans thrombophilie génétique, avec
par ailleurs des concentrations de D-dimères, de VWF et d'activité de FVIII
pouvant rester chroniquement plus élevées dans cette cohorte.
L’hypothèse
d’une libération excessive de VWF par les cellules endothéliales en cas de
Covid-19, à l’origine elle-même d’une dysfonction endothéliale et de la formation
locale de microthrombi a été soulevée dans de récentes études. Les résultats
ici publiés soulignent l'importance de l'endothéliopathie en tant que cause
potentielle d'évènements thrombotiques inhabituels chez les patients sans
thrombophilie génétique, qui présentaient des niveaux élevés de VWF, de FVIII
et de marqueurs inflammatoires circulants malgré l'absence de critère de
gravité de l’infection à SARS-CoV-2. La thrombophilie acquise et héréditaire
avec dysfonction endothéliale semblerait donc être un mécanisme pertinent pour
expliquer la survenue d’évènements thrombotiques non corrélés à la sévérité de
la Covid-19. Ces données justifient des investigations complémentaires
pouvant avoir un impact clinique et thérapeutique notable dans la prise en
charge de ces patients.
Connexion requise pour lire la suite
Réservé aux professionnels de santé, inscription gratuite.
Référence scientifique
Elbadry MI, et al. Unusual pattern of thrombotic events in young adult non-critically ill patients with COVID-19 may result from an undiagnosed inherited and acquired form of thrombophilia. Br J Haemato l. 2022 Feb;196(4):902-922.
