Une interview de Rachel Levy

L'innovation dans la santé reproductive

Robots de laboratoire, intelligence artificielle, patients experts : la médecine de la reproduction, discipline née il y a à peine 50 ans avec le premier bébé-éprouvette, évolue à grande vitesse. Mais entre ce qui est déjà utilisé, ce qui relève encore de la recherche, et ce que la loi française autorise ou non, le grand public s'y retrouve difficilement. Le Pr Rachel Levy, professeure en biologie de la reproduction, responsable du centre de fertilité de l'hôpital Tenon (AP-HP, Sorbonne Université), fait le point.

1. Quelles innovations ont le plus changé la prise en charge en médecine de la reproduction ?

Pr Rachel Levy : Le périmètre de la médecine de la reproduction s'est lui-même élargi : depuis la loi de bioéthique du 2 août 2021, les centres accompagnent non seulement les couples hétérosexuels présentant une infertilité médicale, mais aussi les couples de femmes et les femmes non mariées. Les grandes avancées techniques, elles, se sont enchaînées depuis la première fécondation in vitro (Louise Brown, en 1978). Une première avancée majeure a concerné les hommes dont le sperme contient très peu de spermatozoïdes, voire aucun : à la fin des années 1990 s'est généralisée une technique consistant à sélectionner un spermatozoïde et à l'injecter directement dans l'ovocyte, plutôt que de laisser faire la rencontre au hasard. Plus récemment, une nouvelle méthode de congélation beaucoup plus rapide et efficace des ovocytes et des embryons a nettement amélioré leur survie après décongélation. Elle a aussi permis de garder les embryons plus longtemps en culture au laboratoire avant de les replacer - cinq voire sept jours au lieu de deux ou trois - ce qui laisse le temps d'évaluer leur développement et de sélectionner celui qui présente le meilleur potentiel implantatoire. Résultat concret pour les patients : beaucoup moins de grossesses multiples (jumeaux, triplés...), et donc de meilleurs pronostics pour la mère comme pour l'enfant. Autre innovation déjà utilisée aujourd'hui : des incubateurs équipés d'une caméra qui filme en continu l'évolution de l'embryon, afin d'aider à identifier celui ou ceux qui présentent le meilleur potentiel de développement.

2. Parmi les avancées en recherche ou en développement, lesquelles pourraient changer la prise en charge dans les prochaines années ?

Pr Rachel Levy : Grâce à une collaboration avec l'ISIR (Institut des Systèmes Intelligents et de Robotique), mon équipe et moi travaillons sur un projet, baptisé Movalife Microrobotics, qui vise à automatiser les étapes de la fécondation in vitro - un geste aujourd'hui réalisé entièrement à la main par les biologistes. L'idée : de très petits robots manipuleraient les ovules et les spermatozoïdes à la place du biologiste, tandis que des outils d'intelligence artificielle aideraient à mieux caractériser les gamètes et à identifier ceux présentant les caractéristiques les plus favorables. Chaque patiente aurait sa propre petite chambre individuelle, où un système de liquide guiderait en douceur les cellules de la fécondation jusqu'aux premiers stades de développement de l'embryon (microfluidique). Un prototype existe déjà en 2026 ; nous espérons un déploiement plus large d'ici moins de cinq ans.

3. Quelle place prennent l'intelligence artificielle et la génétique dans le diagnostic et la prise en charge ?

Pr Rachel Levy : Deux exemples concrets. D'abord, un outil baptisé « score de nutrifertilité (ALIFERT) » : à partir d'une intelligence artificielle entraînée sur de grandes séries de patients, il analyse 13 critères simples chez l'homme et la femme (poids, taille, vitamines A et E, sélénium et cholestérol) pour repérer un facteur nutritionnel et/ou métabolique qui pourrait être amélioré durant la période préconceptionnelle. Mon équipe étudie depuis 20 ans le rôle que peuvent jouer certains facteurs liés au mode de vie - alimentation, métabolisme, activité physique, sommeil - dans la fertilité. Ensuite, la génétique : on connaît aujourd'hui de mieux en mieux les gènes impliqués dans les formes sévères d'infertilité, masculine et féminine, ce qui permet de poser un diagnostic - même si, pour l'instant, les possibilités de traitement restent limitées. Le droit français autorise déjà le diagnostic préimplantatoire (DPI), dont le but est de détecter, avant l'implantation dans l'utérus maternel, la présence d'une anomalie génétique ou chromosomique spécifique portée par des embryons conçus par FIV, mais dans un cadre très strict : il peut notamment être proposé lorsqu'il existe un risque avéré et élevé de transmettre à l'enfant une maladie génétique grave et incurable. Il n'est actuellement pratiqué que dans cinq centres autorisés en France.

4. Ces innovations soulèvent-elles des questions éthiques ou réglementaires ? Quels sont les principaux freins ?

Pr Rachel Levy : Un autre type d'examen, actuellement interdit en France, suscite un débat dans la profession : vérifier, avant de replacer un embryon, qu'il possède le bon nombre de chromosomes - à ne pas confondre avec le diagnostic réservé aux maladies génétiques graves, qui lui est autorisé. Ce défaut chromosomique devient plus fréquent avec l'âge de la mère, et les chances de grossesse diminuent en conséquence d'environ 15 % par an après 35 ans. D'après les études internationales, cet examen n'a pas d'intérêt pour toutes les patientes, mais il améliorerait les résultats chez celles de plus de 35 ans ou chez les femmes ayant déjà fait plusieurs fausses couches. Je plaide donc pour une autorisation avec un encadrement strict de cette pratique, dans la perspective d'une prochaine révision de la loi de bioéthique. Autre retard français : la nouvelle technique de congélation rapide évoquée plus haut n'a elle-même été autorisée qu'avec environ dix ans de décalage par rapport aux autres pays européens (loi de bioéthique du 7 juillet 2011).

5. L'innovation concerne-t-elle aussi l'accompagnement des patients ? Quels nouveaux outils permettent de mieux les informer ?

Pr Rachel Levy : C'est un enjeu central : donner aux patients les moyens de mieux comprendre et de participer activement à leur parcours - une démarche déjà bien développée pour des maladies chroniques comme le diabète via l'éducation thérapeutique, mais encore insuffisante en santé reproductive. Les patients sont par ailleurs exposés à beaucoup de fausses informations sur les réseaux sociaux, et parfois à de véritables dérives commerciales. Pour y répondre, la première « masterclass fertilité » en France a été ouverte il y a deux ans, au sein de l'université des patients de Sorbonne Université : des patients volontaires y sont formés pour devenir des patients experts, avec différentes missions dont celle d'accompagner d'autres couples dans leur parcours. Des outils numériques se développent aussi pour optimiser l'information et le lien entre patients et professionnels de santé. L'enjeu côté patients : mieux comprendre les différentes étapes de son traitement et, le cas échéant, pouvoir obtenir rapidement une réponse adaptée à une question sur un protocole de traitement, alors que les professionnels de santé ne sont pas toujours disponibles dans l'instant.

L'enjeu dépasse l'aspect technique : l'assistance médicale à la procréation seule n'y arrivera pas. Une majorité des tentatives se soldent encore aujourd'hui par un échec (75 %). C'est pourquoi j'insiste sur l'idée de patients acteurs de leur propre santé : la prise en charge de l'infertilité est aussi l'occasion de repérer d'autres troubles de santé, déjà présents ou plus à risque d'apparaître en cas d'infertilité, notamment des troubles métaboliques, trop souvent ignorés, et d'agir sur le mode de vie - une piste que mon équipe explore pour expliquer une partie des cas d'infertilité inexpliquée.

Interview du Pr Rachel Levy, professeure en biologie de la reproduction, responsable du centre de fertilité de l'hôpital Tenon (AP-HP, Sorbonne Université), membre du conseil d'administration de Femtech France.