Leucémie myélomonocytaire chronique : aux racines moléculaires de l’inflammation

Par Lila Rouland | Publié le 22 septembre 2025 | 3 min de lecture


#Hématologie #LeucémieLymphoïdeChronique


La leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) est une hémopathie clonale rare, située à la frontière entre les syndromes myélodysplasiques et les néoplasmes myéloprolifératifs. Elle survient surtout chez les personnes âgées (âge médian >70 ans) et se caractérise par une monocytose persistante et un risque élevé (15–20 % à 5 ans) de transformation en leucémie myéloïde aiguë (LMA) Cliniquement, deux formes se distinguent :

• Forme dysplasique (dLMMC) : dominée par les cytopénies et une évolution relativement lente.
• Forme proliférative (pLMMC) : marquée par les mutations RAS, la splénomégalie et une survie plus courte (18–24 mois contre 45–60 mois pour la dLMMC)

Au cœur de la pathogénie, le vieillissement des cellules souches hématopoïétiques favorise l’accumulation de mutations (TET2, ASXL1, SRSF2, RAS), qui modifient l’équilibre entre différenciation et inflammation. Les monocytes clonaux, très inflammatoires, expliquent le lien avec les maladies auto-immunes et le sur-risque cardiovasculaire. Les cellules dendritiques plasmacytoïdes, souvent porteuses de CD123 et d’IDO, participent à l’immunotolérance et à la progression leucémique

Cibler, combiner, innover : la nouvelle ère du traitement

Le seul traitement potentiellement curatif reste la greffe allogénique de cellules souches, rarement accessible aux patients âgés. En pratique, les agents hypométhylants (azacitidine, décitabine) demeurent la norme, mais avec des résultats modestes (<50 % de réponses, <20 % de rémissions complètes). Les mutations TET2 (sans ASXL1) sont associées à une meilleure réponse.

Face à ces limites, plusieurs pistes émergent :

• Épigénétique : ascorbate pour restaurer l’activité TET2, inhibiteurs d’HDAC.  
  Voies de signalisation : inhibiteurs de MEK (trametinib), nouvelles molécules ciblant KRAS ou RAS pan-GTPase
• Voies de signalisation : inhibiteurs de MEK (trametinib), nouvelles molécules ciblant KRAS ou RAS pan-GTPase  
• Inflammation et microenvironnement : lenzilumab (anti-GM-CSF) avec des résultats prometteurs dans l’essai PREACH-M (55 % de rémissions complètes) ; ruxolitinib (anti-JAK2) pour les formes GM-CSF–sensibles ; canakinumab (anti-IL-1β) et inhibiteurs de NLRP3 pour bloquer la boucle inflammatoire  
• Ciblage immunologique : tagraxofusp dirigé contre CD123 pour prévenir la transformation en LMA ; sabatolimab (anti-TIM-3) exploré en association avec les agents hypométhylants.
• Apoptose : venetoclax, efficace dans la LMA, montre une activité réduite dans la LMMC à cause de la résistance des clones monocytaires

Un futur encore à construire

La CMML résulte de l’interaction entre mutations fondatrices (TET2, SRSF2, ASXL1), activation des voies de signalisation (RAS) et dérégulation immuno-inflammatoire, conduisant à une monocytose clonale et à une évolution variable jusqu’à la LAM.

Les traitements actuels (agents hypométhylants) restent limités et l’allogreffe est rarement accessible.

L’avenir thérapeutique repose sur des stratégies combinées ciblant à la fois les voies de signalisation, l’épigénome et l’immunité, afin de modifier réellement la biologie de la maladie et améliorer le pronostic.

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